¡Adicto Total!
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Publicado: Sunday 07 de August de 2011, 20:56
Los animales de compañía sufren dermatitis debidas a reacciones adversas a los alimentos (RAA), es decir, causadas por la ingestión de alguna sustancia incluida en la dieta. Estas RAA pueden diferenciarse en dos grandes tipos en dependencia del mecanismo patogénico:• alergias cuando el mecanismo es inmunomediado y va dirigido contra un trofoalérgeno, e• intolerancias, cuando el mecanismo no es inmunomediado.En el caso de las alergias se ha propuesto la participación de mecanismos de hipersensibilidad de tipo I, III y IV, siendo los principales trofoalérgenos glucoproteínas de peso molecular entre 10 y 60.000 daltons.En perros estas dermatitis son frecuentes. Aunque se desconoce realmente su prevalencia, se cita que representan un tercio de los casos alérgicos y el 7,6% de los casos atendidos en una clínica de referencia en dermatología, aunque este porcentaje podría ascender hasta el 10% ya que en el estudio que lo refiere hubo bastantes pacientes en los que desaparecieron los síntomas tras una dieta de eliminación y en los que no se hizo reexposición, lo que es imprescindible para poder diagnosticar una RAA. Day (2005), a su vez, cifra en alrededor del 1% los perros afectados por alergia a los alimentos.Es interesante destacar que el número de perros diagnosticados de RAA se ha incrementado mucho en las dos últimas décadas, debido a que hace años se realizaban muchas menos dietas de eliminación.Esto se comprueba al comparar cronológicamente la proporción de perros alérgicos diagnosticados de dermatitis atópica o de RAA. A finales de los años 80 las RAA se estimaban en torno al 10% de las dermatitis alérgicas, aumentando la cifra al doble a finales de la década de los 90.Actualmente distintos estudios las cifran entre el 40 y 60% (ver tabla). No obstante, sigue habiendo trabajos de reciente publicación en los que los porcentajes son bajos, aunque son estudios realizados en países del este europeo.Así, en Checoslovaquia, en perros atendidos entre 1994 y 2005, los casos de RAA solo ascienden al 12% de las dermatitis alérgicas, en parte porque hay muchos casos de dermatitis alérgica a la picadurade pulgas (DAPP). Excluyendo los perros que solo tienen DAPP, el porcentaje de perros con RAA alcanza el 18%. Contabilizando solo los que tienen atopia o RAA, el 7% sufre solo RAA, el 11% ambas dermatitis y el 83% solo atopia.En gatos hay pocos estudios, debido a la dificultad en la realización de dietas estrictas. Un trabajo de principios de los años 90 sobre gatos alérgicos cifra en un 18% los gatos que solo sufren RAA, porcentaje que sube al 23% si se incluyen los que presentan concurrencia con otras alergias.Recientemente, un estudio diagnostica en 14 gatos con prurito debido a atopia o RAA, que 2 eran solo atópicos, 5 padecían solo de RAA y 7 sufrían ambos procesos, por lo que el 86% de los gatos con atopia o RAA mejoraban con una dieta de eliminación.Alimentos implicadosUsualmente los alérgenos son productos básicos de la dieta, que forman parte de la mayoría de las dietas comerciales. Recientemente se han recopilado las frecuencias de los alimentos que provocaban reacción en perros, a partir de los datos reportados en 7 artículos.Los alimentos más frecuentes son la carne de vacuno (36%) y los lácteos (28%), seguidos del trigo (15%), huevo (10%) y pollo (10%). En menor medida se citan el cordero (7%), la soja (6%) y el cerdo (4%), habiendo casos ocasionales de reacciones frente a conejo, pescado, maíz y arroz. El porcentaje se refiere a los perros afectados ya que algunos animales reaccionaban a más de un trofoalérgeno. La mayor parte de los pacientes tienen alergia a uno o dos alimentos, aunque se describen casos de sensibilizaciones múltiples.Igualmente se han recopilado las frecuencias en gatos, a partir de 8 citas, aunque con un número total de animales mucho menor debido a la dificultad de llevar a cabo dietas de eliminación es estos animales. Las frecuencias aproximadas son: vacuno (30%), lácteos y pescado (20%), cordero (10%), pollo y trigo/cebada (5%), citándose un caso por conejo y otro por huevo.Cuadro clínicoUn punto importante a destacar es que, a diferencia de lo que muchos piensan, la aparición de los signos casi nunca se relaciona con un cambio reciente en la dieta del paciente.En perros los primeros síntomas pueden presentarse en animales de cualquier edad, habiéndose diagnosticado desde cachorros de tan solo 4 meses hasta en individuos de 14 años. En el caso de los gatos se ha diagnosticado en animales desde los 3 meses hasta los 11 años de edad. No obstante, es frecuente que aparezca en animales jóvenes; así, un elevado porcentaje de casos se observa en perros de menos de 1 año de edad, habiendo distintos estudios que los cifran en el 19, 33, 36, 48, 51 y 53% de los casos diagnosticados. En gatos se ha reportado que el 38,5% de los casos aparecen en animales de menos de 2 años.En perros, la manifestación más común es el prurito, usualmente intenso, relativamente constante (no estacional) y que, a diferencia de la dermatitis atópica, responde de forma variable a los corticoides, en unos casos bien y en otros no; un estudio cifra en un 20% los casos que no responden a corticoides y en un 45% los que responden de forma regular. El prurito puede ser localizado o generalizado, afectando comúnmente a los pabellones auriculares, cabeza, cuello, pies, áreas axilares e inguinales y periné. Un estudio indica que las áreas más frecuentemente afectadas son las extremidades (50%), glúteos (33%), abdomen (25%) y espalda e ingle (20%), observándose con menos frecuencia en cabeza, orejas, axila o tórax; en un 20% de los casos la afectación era generalizada. Sin embargo, otro trabajo encuentra una elevada afectación a nivel auricular (80%), pedal (60%), inguinal (50%) y axilar (40%).El proceso es clínicamente indistinguible de la dermatitis atópica, si bien en la RAA es más frecuente la presencia de signos gastrointestinales (diarrea, vómitos o aumento de borborigmos) y de prurito perianal, aunque éstos también pueden aparecer en perros atópicos. Así, un trabajo reporta que el 64% de los perros con RAA manifestaban signos gastrointestinales, en comparación con el 25% de los perros con dermatitis atópica; evidentemente los signos mejoraban con la dieta de eliminación y reaparecían al ser expuestos a la dieta original. Sin embargo, la frecuencia de los signos gastrointestinales varía mucho de unos estudios a otros, ya que otras publicaciones describen cifras de solo el 15%. Probablemente, la discrepancia entre los distintos autores se deba al propio concepto de signos gastrointestinales, aumentando mucho su frecuencia en el caso de incluir signos leves, como el incremento de la presencia de borborigmos.Salvo la presencia de eritema, las lesiones cutáneas primarias son infrecuentes, aunque pueden existir pápulas o habones. Por tanto,las lesiones más frecuentes son las secundarias al rascado: alopecia, erosiones, costras, liquenificación e hiperpigmentación.Es usual la existencia de dermatitis secundarias, siendo las más frecuentes la foliculitis bacteriana, dermatitis por Malassezia, otitis externa y seborrea; un artículo las cifra en un 80% (otitis), 32% (pioderma) y 24% (Malassezia).En perros que solo muestran pododermatitis en varias extremidades, sin otro síntoma, es interesante comprobar si se debe a una RAA. Un estudio con este tipo de pacientes comprobó que el 17% (4 de 24) mejoraron del todo o mucho tras una dieta de eliminación, llegando en dos de ellos a concluir que la causa de la pododermatitis era una RAA; sin embargo, en otro estudio, con 20 perros, ninguno de ellos mejoró con una dieta de eliminación.Los gatos pueden cursar con diversas manifestaciones, como dermatitis miliar, lesiones del complejo eosinofílico, prurito facial y decuello, urticaria, etc., mostrando algunos animales signos gastrointestinales. Guaguère (1993), a partir de 17 casos, describe que todos manifestaron prurito (65% a nivel facial, 47% en tronco y 25% en miembros), con signos de complejo granuloma eosinofílico(35%), dermatitis miliar (30%) y alopecia extensa (6%), mostrando signos gastrointestinales el 30% de los casos. Más recientemente,otro trabajo describe que las áreas afectadas son la espalda (60%), cabeza (55%), abdomen (25%), cara medial de los muslos (25%), cuello (20%), periné (15%), encontrando solo un 10% de casos con lesiones eosinofílicas y otro 10% con urticaria. En esta especie la respuesta a corticoides, según un estudio, es buena en el 43% de los pacientes, regular en un 28% y mala en otro 28%.DiagnósticoEl diagnóstico de esta dermatitis exige eliminar en primer lugar otras causas de prurito como las sarnas y, principalmente en perros, hay que controlar siempre el prurito derivado de infecciones secundarias por estafilococos y Malassezia.Una vez que el diagnóstico se centra en las dermatitis alérgicas, si cabe la posibilidad de que sea una DAPP, se debe descartar la misma mediante el control estricto de las pulgas. A partir de este momento, el método estándar para el diagnóstico de las RAA consiste en alimentar al paciente con una dieta especial que contenga una única fuente proteica que no haya consumido previamente (dieta de eliminación). El diagnóstico se confirma cuando se observa mejoría con esta dieta y la recaída tras reexponer a la dieta antigua.Durante la dieta de eliminación el paciente no puede ingerir nada más, ni premios, tiras de cuero o juguetes masticables. Se recomienda igualmente evitar la administración de medicamentos (vitaminas, antibióticos, antiparasitarios) u otros productos (dentífricos) que lleven saborizantes.En perros la dieta de eliminación suele mantenerse, si no hay mejoría previa, hasta unas 6-8 semanas. Si en 4-6 semanas no se observa ninguna mejoría, es poco probable que lo haga posteriormente, aunque en caso de duda hay que alargar la dieta hasta las 8 e, incluso, las 10 semanas. Los estudios muestran resultados contradictorios; mientras dos citan que solo un 25% de los casos mejora en 3 semanas, un 24% o un 50% entre semanas y el 25 y 41% restante entre 6-10 semanas, otros dos estudios reportaron que no se necesitaban más de tres y cuatro semanas en observar la mejoría, aunque en uno de ellos un 10% de los animales respondieron mejor a las ocho que a las cuatro semanas; recientemente un trabajo describe que en 4 semanas solo respondieron menos del 30% de los pacientes, mientras otro reporta que casi el 50% respondieron de forma excelente en 6 semanas, mientras el resto lo hizo entre las 6 y 10 semanas. En gatos se ha citado la mejoría del 6, 12, 23, 47, 82 y 100% (porcentaje acumulado) en 1, 2, 3, 4, 6 y 8 semanas, respectivamente.En todos los casos, y para evitar problemas gastrointestinales, se recomienda que el paso a la dieta de eliminación se realice paulatinamente en unas 4 jornadas.Se dispone de dos tipos de dietas: casera y comercial a base de proteínas hidrolizadas. El uso de una u otra depende fundamentalmente de la disposición del propietario, aunque es de elección la casera, ya que hay animales que no responden a una dieta comercial con proteínas hidrolizadas y sí lo hacen frente a unadieta casera. Un estudio, con perros, refiere que un 40% de los propietarios eligieron la dieta casera y un 60% la comercial.La ventaja de las dietas caseras es que no llevan, aditivos. El inconveniente es que no están equilibradas, por lo que no se recomiendan en animales muy jóvenes, y que lleva trabajo hacerlas, por lo que el riesgo de que el propietario no finalice el ensayo dietético es alto, entre un cuarto y un tercio de los casos según dos trabajos; no obstante, esto también ocurre cuando se emplean dietas comerciales, ya que otros dos estudios muestran la no finalización de la dieta entre la quinta y cuarta parte de los perros, si bien en un tercero solo fracasa el 3%. Las causas de la no finalización incluyenel coste de la dietas, principalmente en las comerciales, la no aceptación por los pacientes, la aparición de diarrea, el trabajo de preparación en el caso de las caseras, la larga duración, etc.Por tanto, antes de comenzar una dieta de eliminación hay que confirmar que puede llevarse a cabo. En caso de dificultades, como lapresencia de varios animales en casa o de numerosos familiares implicados, hay que ver las posibilidades de completarla con éxito, siendo preferible posponerla si no hay seguridad de conseguir llevarla a cabo.Además en gatos, y algunos perros, es importante restringir la salida al exterior, principalmente si el paciente tiene instintos cazadores, para evitar la ingestión de animales silvestres o de basura.Dieta caseraEn perros la dieta debe poseer (1) una única fuente proteica, usualmente una carne, siendo el pescado una mala elección ya que muchos piensos comerciales tienen harinas de pescado, y (2) una de hidratos de carbono, no debiendo haber ingerido el paciente la fuenteproteica previamente, por lo que hay que indagar en la composición de todo lo que ha consumido con anterioridad. En gatos se componesolo de la fuente proteica.En dependencia del tamaño del paciente son fuentes proteicas aceptables la carne de caballo, avestruz, cabra, conejo, pavo, pato, etc., si bien hay autores que usan en perros carne de cerdo. Como fuente de hidratos de carbono se suele utilizar arroz o patata (con piel), aunque hay casos anecdóticos de alergias a ambos. Se puede incluir en la dieta 10-25 g de aceite crudo por cada kilogramo de alimento.La relación recomendada de proteínas:hidratos de carbono en la dieta final es entre 1:1 y 1:2.Inicialmente, en perros, se recomienda un consumo diario de 400 g (5 kg), 600 g (10 kg), 800 g (15 kg), 1200 g (20 kg), 1600 g (30 kg),2500 g (50 kg) y 3500 g (70 kg), que se aumentará o disminuirá en dependencia del estilo de vida de cada individuo.Piensos comerciales con proteínas hidrolizadas.Son la única alternativa en el caso de que el propietario, o el paciente, no acepte la dieta casera, no siendo aceptables otros piensos, frecuentemente etiquetados como "hipoalergénicos", término ambiguo que debiera dejar de usarse; estos últimos se caracterizan por poseer fuentes proteicas limitadas y poco comunes en el resto de piensos de mantenimiento.El uso de los piensos con proteínas hidrolizadas se basa en que los trofoalérgenos son glucoproteínas de un peso molecular mayor a 10.000 daltons, por lo que la alimentación con dietas cuyas fuentes proteicas han sido hidrolizadas para obtener péptidos de menor tamaño no debiera provocar reacciones alérgicas.No obstante, como ya se ha indicado, algunos animales no mejoran con estas dietas; así, un trabajo reporta un 6% de fracasos, animalesque no responden a las dietas hidrolizadas y sí lo hacen posteriormente a dietas caseras u otras comerciales. En base a la experiencia del autor y los trabajos publicados, todas las dietas a base de proteínas hidrolizadas, independientemente de la casa comercial, son susceptibles de fracasar. Estos fracasos pudieran deberse a la existencia de nuevos alérgenos como resultado de los procesos a los que se someten los alimentos comerciales, hechoobservado por Cave y Marks (2004).ReexposiciónPara confirmar el diagnóstico, tras la mejoría con la dieta de eliminación, hay que reexponer al paciente a la dieta inicial y comprobar que reaparecen los signos. En la reexposición, al objeto de evitar una recaída intensa, se alimenta al paciente con una pequeña cantidad de la dieta inicial, usualmente un 10-20% del contenido total del consumo diario. En perros, la reaparición de los síntomas suele ocurrir en los primeros 2-5 días pero puede demorarse hasta 15 días; un estudio describe la reaparición de los síntomas en las primeras 24 horas (7,5%), 2-7 días (60%), en la segunda semana (27,5%) y, raramente, en la tercera semana (5%). En gatos un estudio encuentra que recaen en las primeras 24 horas el 30%, en 72 horas otro 30%, un 20% a los 5 días y el otro 20% a los 7 días.Un aspecto interesante es que es frecuente que el paciente responda a la dieta, pero después no recaiga en la reexposición, en cuyo caso no se diagnostica una RAA; este hecho se ha reportado en un 22% de los perros y 26% de los gatos. Aunque se desconoce la razón, es posible que algunos casos pudieran haberse debido a alergias frente a ácaros de almacén, ya que en medicina humana se ha demostrado que la ingestión de alimentos contaminados con estos ácaros pueden provocar reacciones alérgicas e, igualmente, se ha descrito que los sacos de piensos comerciales, que no poseen ácaros cuando se abren, pueden presentarlos, por contaminación, 8 semanas después.Si se desea determinar el o los alimentos causantes del proceso, una vez controlado el mismo, se reintroducen nuevos ingredientescada 15 días. Si aparece prurito con uno de ellos, se reinicia la dieta de eliminación otros 15 días hasta la mejoría y se vuelve a ensayarel ingrediente que lo provocó; si reaparece el prurito se confirma como responsable.No hay métodos diagnósticos alternativos eficaces, ni la intradermorreacción, ni la determinación de IgE específicas de alérgenos.Respecto de la intradermorreacción, en un estudio se realizaron intradermorreacciones con trofoalérgenos a 100 perros alérgicos. De48 animales que fueron positivos a algún alérgeno, llevaron a cabo una dieta de eliminación en 30 perros, y solo 3 mejoraron. A su vez, de los 52 perros que fueron negativos a la intradermorreacción, 35 se sometieron a una dieta de eliminación, y 6 mejoraron.Respecto de la valoración de IgE séricas específicas de alérgeno, hace ya una década que un estudio publicó que la sensibilidad de lamisma era del 0% mientras que la especificidad era del 98%, con un valor predictivo positivo del 0% y negativo del 75%. Recientementeunos autores concluyen que la determinación de IgE podría ser de ayuda en el manejo de perros con supuesta RAA al identificar posibles trofoalérgenos y así poder escoger la composición de la dieta de eliminación. No obstante, en su estudio, de 56 perros que nosufrían RAA, 30 (¡¡casi el 54%!!) dieron positivos al menos a uno de los 19 trofoalérgenos ensayados, si bien la especificidad conjunta dela prueba fue de 94,5%.Tratamiento concurrenteCuando acude a consulta un paciente con supuesta dermatitis por una RAA, como ya se ha indicado, generalmente hay que tratar otrasfuentes de prurito, como las infecciones bacterianas o las dermatitis por Malassezia. Lo recomendable es resolver las mismas durante lasdos o tres primeras semanas, mientras la dieta de eliminación va haciendo efecto. De igual forma, hay pacientes a los que sería recomendable administrar corticoides orales para disminuir el prurito.En este caso, se comienza el tratamiento estándar (0,5-1 mg/kg de prednisona al día) y se van disminuyendo todo lo posible. Se suele comenzar con una dosis diaria, durante 5 días, pasando a una dosis en días alternos la siguiente semana, y disminuyendo semanalmentela dosis a la mitad de la anterior.En el caso de que el paciente solo sufra RAA, es posible descontinuar el tratamiento esteroideo en unas 4 semanas. Posteriormente se comprueba que el paciente se mantiene sin síntomas solo con la dieta de eliminación, debiendo entonces ensayar la reexposición.Si el paciente tiene otras alergias concurrentes, se disminuye todo lo posible la dosis esteroidea, hasta la menor que provoca un pruritoleve. Una vez establecida dicha dosis, se reexpone el paciente a la dieta inicial. En el caso de que el prurito se exacerbe se concluye que hay más de una causa de prurito, una de las cuales se relaciona con los alimentos.Control a largo plazoUna vez diagnosticado el proceso, es útil recurrir a dietas comerciales con fuentes proteicas limitadas, probando cuál no provoca signos en el paciente. En un estudio con gatos el uso de dos de estas dietas provocó la reaparición de los signos en el 65% de los animales con la primera dieta, a base de pollo y arroz, y en el 40% con la segunda, a base de cordero y arroz, si bien un 85% de los gatos pudieron consumir una de ellas sin problemas.En otro estudio, con perros, se probaron 3 dietas; con la primera, a base de bagre (pescado) y arroz, recayeron el 47,5% de los perros; con la segunda, con pollo y arroz, el 52,5%; y con la tercera, con venado y arroz, el 85%. El 75% de los perros recayó solo con una de las tres dietas, por lo que podían consumir cualquiera de las otras dos sin problemas; un 20% de los perros solo podía consumir una de ellas, mientras que solo un 5% de los perros no admitió ninguna.fuente: http://www.colvet.es/modules.php?name=articulos&idwebstructure=195&nRec=40&sec=3&subsec=1&idarticulo=113 |
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